S5. Actividad 2. Análisis y abstracción de información

Síndrome de intestino irritable

Antecedentes

El SII se describió por primera vez en 1812 por William Powell. En los países industrializados, el SII tiene una prevalencia del 10 a 15%, siendo más frecuente en mujeres con una relación de 3:1 con respecto a los hombres. Depresión o ansiedad se detectan en aproximadamente el 40 a 60% de los pacientes que consultan por los síntomas de SII.

En gastroenterología, representa el 38% de las consultas y en medicina general el 12% de las mismas, por encima de la hipertensión arterial (10%), el asma (4%) y la enfermedad coronaria (2%). Se estima que es la segunda causa de ausentismo laboral después de la gripa. Al año en Estados Unidos el SII genera 2,4 a 3,5 millones de consultas médicas y más de dos millones de prescripciones  y produce un costo superior a 33 mil millones de dólares. (Otero & Gómez , 2005)

En cuanto a la fisiopatología, es bien sabido que los pacientes con SII se caracterizan por presentar hipersensibilidad visceral y alteración motora. Los mecanismos propuestos en la generación de estas alteraciones son múltiples. El SII con diarrea (SII-D) parecería presentarse como una enfermedad inflamatoria de grado leve y sin daño mucoso. Se han demostrado la presencia de inflamación a nivel de la mucosa, en especial incremento de mastocitos, linfocitos e interleuquinas proinflamatorias. La activación de mastocitos genera la liberación de múltiples sustancias como histamina y triptasa en la proximidad de una terminación nerviosa, lo que sería el mecanismo responsable de la hipersensibilidad visceral. En estos pacientes, el antecedente de una infección gastroentérica aguda parece ser la norma. Los factores de riesgo para el SII postinfeccioso son mujeres jóvenes con historia de ansiedad y/o depresión y la presencia de fiebre y pérdida de peso durante la infección. (Tawil, 2012)

Actualmente, los trastornos gastrointestinales funcionales (TGIF) son el motivo más frecuente de consulta al gastroenterólogo. Afecta del 7% al 21% de la población mundial y la principal patología de este grupo corresponde al Síndrome de Intestino Irritable.

En el Perú, Vargas-Matos I et al. (2015) realizaron una investigación en estudiantes de medicina de una universidad privada de Lima. En él, los autores encontraron una prevalencia de SII del 12,4%.se quiso confrontar estos resultados con estudios similares a nivel nacional, pero no encontramos más. Por ello, realizamos una búsqueda de las investigaciones realizadas en estudiantes de medicina de Latinoamérica, encontrando una frecuencia promedio de SII del 25%. Esto quiere decir que 1 de cada 4 estudiantes de medicina latinoamericano padece este síndrome.

Adicionalmente, encontramos que el sexo femenino y el componente psicológico fueron los principales factores asociados al SII. Esto refuerza la realidad encontrada en otros estudios a nivel mundial, donde se reporta una fuerte relación entre ansiedad, depresión, estrés, infecciones, factores dietéticos y trastornos del sueño con el síndrome de intestino irritable. A esto se le suma la problemática del subdiagnóstico y la frecuente confusión con otras patologías gastrointestinales Hasta el 2015, los criterios ROMA III eran el estándar para su diagnóstico, debido a su mayor sensibilidad en comparación a otros criterios. No obstante, en el 2016 se publicaron los criterios ROMA IV, siendo el consenso actual para el diagnóstico de SII (Novoa Sandoval, Pérez Acuña, Achata-Espinoza, & Toro Huamanchumo, 2017).

Sintomatología 

Los síntomas predominantes en el SII son el dolor o malestar abdominal, que se alivian con la defecación, acompañados por cambios en la frecuencia o consistencia de las heces, con un patrón de diarrea o estreñimiento. Una importante proporción de los pacientes con SII presentan alternancia del hábito intestinal, es decir, unas veces diarrea y otras, estreñimiento. Las crisis o períodos sintomáticos se asocian o se exacerban con el estrés, alcohol o algunos alimentos. El dolor abdominal, que es probablemente el síntoma más alarmante y que más incide en la frecuencia de la consulta y que determina las cirugías innecesarias, no tiene un patrón que ayude a distinguirlo del dolor de otras etiologías; puede ser generalizado o localizado y usualmente se produce en el abdomen inferior. Durante la defecación, se pueden producir molestias como urgencia, esfuerzo o sensación de evacuación incompleta. Otros síntomas que pueden padecer estos pacientes son la sensación de distensión abdominal y la expulsión de moco en las heces. Son frecuentes varios síntomas extracolónicos e incluso extradigestivos. Entre los primeros se destacan dispepsia (dolor o malestar en el abdomen superior), pirosis (ardor retroesternal), regurgitación (agrieras) y entre los últimos urgencia urinaria, disfunción sexual, fibromialgia, dispareunia, alteraciones del sueño, dificultades menstruales, dolor lumbar, cefalea y fatiga crónica. (Otero & Gómez , 2005)

ETIOLOGIA

En cuanto a la fisiopatología del SII debemos mencionar al estrés, pues se encuentra a la cabeza en el listado de componentes ambientales contribuyentes al desarrollo de su sintomatología. Se deduce entonces que el aspecto psicológico se encuentra relacionado con la aparición de este síndrome. Así, se ha encontrado que factores como el estrés, la ansiedad y la depresión se asocian fuertemente al desarrollo de SII (Novoa Sandoval, Pérez Acuña, Achata-Espinoza, & Toro Huamanchumo, 2017).

Cada vez hay más información sobre la efectividad de una dieta baja en fructo-oligosacáridos fermentables (FODMAP) en pacientes con síndrome de intestino irritable. Los FODMAP son carbohidratos de cadena corta que se absorben de forma deficiente en el intestino (fructosa, lactosa, fructanos, polioles y galactoligosacáridos). Aunque los FODMAP parecen contribuir a los síntomas del intestino irritable, su suspensión considerada como parte del tratamiento es relativamente nueva. ( de Jesús Yepes, Múnera, & Martelo, 2018)

En la actualidad, la concepción de la fisiopatología del SII puede dividirse en mecanismos “clásicos” (viejos) y conceptos recientes que involucran mecanismos inflamatorios. El SII es considerado un síndrome “funcional” que, como en todas las entidades funcionales gastrointestinales, existe un amplio rango de síntomas cuyos mecanismos fisiopatológicos son pobremente entendidos. En estas patologías, la mayoría de los médicos consideran que la anormalidad principal está en el cerebro, es decir, en la interpretación de síntomas que provienen del intestino; sin embargo, estos pacientes son heterogéneos y existe una proporción de los mismos, en los cuales la principal anormalidad está realmente en el intestino, como ocurre en los pacientes con SII postinfeccioso, pero los métodos actualmente disponibles en la práctica clínica no permiten identificarlos. (Otero & Gómez , 2005)

TRATAMIENTO

Hasta el momento, ningún medicamento de los actualmente disponibles alivia todas las manifestaciones del SII, como tampoco cura o modifica el curso de la enfermedad. Solamente en algunos pacientes se alivia transitoriamente la sintomatología ya que la respuesta de estos pacientes al placebo, varía desde 16 a 71%  y además, es improbable que cualquier medicamento que interactúe con un receptor específico bien sea como agonista o antagonista, pueda suprimir todas las diferentes manifestaciones intestinales y extraintestinales que se presentan en el SII. En cualquier caso, independientemente, del abordaje terapéutico utilizado, un manejo eficaz requiere una excelente relación médico-paciente. Clásicamente el tratamiento farmacológico está dirigido al síntoma predominante, pero la clasificación en diferentes tipos o patrones de la enfermedad, sigue siendo controvertida, ya que hay fluctuaciones impredecibles de los diferentes patrones clínicos y los criterios actualmente utilizados para definir los patrones de hábito intestinal son arbitrarios. (Otero & Gómez , 2005)

Clasificación

De acuerdo al patrón en los hábitos defecatorios, el síndrome de intestino irritable (SII) se clasifica en tres subtipos:

a)    SII con estreñimiento o constipación: Heces duras más del 25% de las veces y deposiciones disminuidas de consistencia menos de 25% de las veces

b)    SII con diarrea: Deposiciones disminuidas de consistencia más del 25% de las veces y heces duras menos del 25% de las veces.

c)    SII mixto: Heces duras más del 25% de las veces y deposiciones disminuidas de consistencia más del 25% de las veces. (IMSS C. M., 2015)

Las características de las heces permiten clasificar los subtipos del SII utilizando la escala de Bristol. Según el porcentaje de uno u otro tipo de heces, en los días en que estas son anormales, se establecen como SII-E, SII-D o síndrome de intestino irritable mixto. En el caso de SII-E se precisa que en más de un 25%de las deposiciones las heces sean de tipo 1 o 2 y que en menos de un 25% de las deposiciones las heces sean de tipo6 o 7.  (SEPD, 2017)

En México los subtipos más frecuentes de SII son los de predominio de estreñimiento y el mixto. Los estudios realizados en México han encontrado que el subtipo más frecuente de este trastorno es aquel en el que predomina el estreñimiento (SII-E), seguido del tipo alternante o mixto (SII-M). Solo un estudio ha informado una mayor frecuencia del subtipo con predominio de diarrea (SII-D) sobre el SII-M, pero aun en ese trabajo el subtipo predominante fue el SII-E (Carmona Sánchez, 2016).

Trastornos emocionales

Después de leer el trabajo de Ruth Benasayag y otros autores pude notar una concordancia con el objetivo que me propuse al incluir este factor del SII es por eso que incluyo parte de su trabajo, para dar a conocer la importancia de los trastornos emocionales en la aparición del síndrome

“Son numerosos los estudios que evidencian que los estresores sociales, la historia de abuso físico y/o sexual y otros factores psicológicos, como la personalidad y los trastornos psiquiátricos, desempeñan un papel importante en la manifestación del SII.

En general, los pacientes con SII comparados con controles sanos obtienen puntuaciones superiores en trastornos de ansiedad, especialmente ansiedad generalizada y trastorno de angustia (Blanchard, 2001), así como en trastornos de somatización y trastornos del estado de ánimo como la depresión mayor, (Lydiard, 1992 muchos de los casos que se dan en la población no tienen comorbilidad psiquiátrica; sin embargo, los que llegan a ser pacientes recurrentes tienen una incidencia superior de síntomas y trastornos psicológicos, siendo los más comunes los de ansiedad, de estado de ánimo y los somatomorfos.

Los estudios sobre el tipo de personalidad muestran que los pacientes con SII manifiestan más alteraciones que la población normal y que los enfermos con trastornos orgánicos (Drossman et al., 1988). Los resultados no evidencian un perfil de personalidad específico del SII, a excepción de valores más altos en neuroticismo e introversión.

Otra característica de los pacientes con SII es que a menudo relatan situaciones de estrés inmediatamente antes de que se instaure el trastorno. Esto ha llevado a investigar la prevalencia de sucesos vitales estresantes. Más del 50% relaciona la aparición de sus síntomas con la vivencia de algún suceso estresante tal como dificultad en el trabajo, muerte de algún familiar, intervenciones quirúrgicas, problemas de pareja, historia de abuso sexual, etc.

Los datos obtenidos en este estudio piloto descriptivo no se consideran ni generalizables ni concluyentes debido al reducido tamaño de la muestra. Sin embargo, pueden resultar informativos en cuanto a la observación de tendencias, que pueden ser indicativas para estudios posteriores en un área aún no explorada como ésta.

Comorbilidad del SII con diagnósticos del DSM-IV